WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTU PD U1
Dane osobowe
Nazwisko
		
Imię (imiona)                                                      Poprzednie imiona i nazwiska                                    Data urodzenia
						
Miejsce urodzenia                                              Obywatelstwo                                                            Pesel
						
Adres pracownika w Polsce
...................................................................................................................................................              ……………………………………….
...................................................................................................................................................               Telefon kontaktowy
………………………………………………………………………………….
( adres do e_doręczeń o ile Pani/Pan posiada )
Adres pracownika w państwie, do którego wysyłane jest zaświadczenie

	
Wnoszę o wydanie dokumentu PD U1 potwierdzającego okres zatrudnienia, prowadzenia działalności gospodarczej i innej pracy zarobkowej w Polsce

Załączniki:
1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………

Uwaga!
Do wniosku należy dołączyć oryginały lub uwierzytelnione kopie  następujących dokumentów :
- świadectwa pracy (w przypadku zatrudnienia w niepełnym wymiarze godzin dostarczyć zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia, które było podstawą do naliczenia składek na ubezpieczenie społeczne i Fundusz Pracy, w rozbiciu 
na poszczególne miesiące zatrudnienia),

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie świadczeń z tytułu bezrobocia - zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity Dz.U.2019.125).

................................................  				 ..................................................
       Miejscowość i data                                    					Podpis

Adnotacje instytucji właściwej
Wpłynęło dnia:
	
Przyjął:	
Oświadczam, że dane zawarte w punkcie 1 wniosku są zgodne z przedłożonym dokumentem tożsamości                                                                          Podpis: …………………………………………………………………………………………………………………..