……………..……………………………
        Miejscowość, data
.………………………………………
Imię Nazwisko 
……………………………………….
……………………………………….
  Adres
…………………………………….…
Telefon

……………………………………………………
Adres do e_doręczeń ( jeśli Pani/Pan posiada )
 							Wojewódzki Urząd Pracy we Wrocławiu 
filia w Wałbrzychu

W n i o s e k
o ustalenie prawa do zasiłku dla bezrobotnych
na zasadach określonych przepisami o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego państw członkowskich Unii Europejskiej.

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla bezrobotnych w oparciu o art. 61 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie 
koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.UrzUEL.2004.166.1 ze zm.) z uwzględnieniem okresów ubezpieczenia w …………………………………………….. .

									…………………………………..
czytelny podpis

Załączniki:
1.	……………….…………….
2.	………………..……………
3.	………………..……………
4.	………………..……………
5.	……………………………..
6.	……………………………..
7.	……………………………..

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o ustalenie prawa 
do zasiłku oraz w załącznikach dla celów koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie świadczeń 
z tytułu bezrobocia - zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity Dz.U.2019.125).

................................................  				     ..................................................
       Miejscowość i data                                    						Podpis