OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a	
Urodzony/a……………………………………………………………………………......................................................
zamieszkały/a	

Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że :
•	Zgodnie z art. 41 Kodeksu Postępowania Administracyjnego w toku postępowania, strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swego adresu.
•	Zgodnie z art. 61 oraz art. 65 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.UrzUEL. 2004.166.1 ze zm.), bezrobotny ubiegający się o zasiłek dla bezrobotnych ma prawo do uwzględnienia              w koniecznym zakresie okresów zatrudnienia/ubezpieczenia przebytych pod działaniem ustawodawstw innych państw członkowskich Unii Europejskiej, Europejskiego Obszaru Gospodarczego oraz Szwajcarii gdy jest to konieczne do uzupełnienia okresów zatrudnienia wymaganych do nabycia prawa do zasiłku dla bezrobotnych w danym Państwie Członkowskim.
•	Aby skorzystać z wyżej zacytowanego przepisu tj. zasady sumowania okresów zatrudnienia/ubezpieczenia spełnionych jako pracownik najemny lub osoba prowadząca działalność na własny rachunek w innym państwie członkowskim - zainteresowany przedstawia instytucji właściwej (w Polsce - są to wojewódzkie urzędy pracy właściwe dla miejsca zamieszkania) zaświadczenie wymieniające okresy ubezpieczenia lub zatrudnienia tj. dokument PD U1 wydany przez właściwą instytucję państwa zatrudnienia. Inne dokumenty takie jak: świadectwa pracy, zaświadczenia, umowy o pracę itp. stanowią informacje uzupełniające i nie mogą w świetle przepisów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady Nr 883/2004 oraz Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 987/2009 zastąpić dokumentu PD U1, który jest jedynym stosowanym na mocy art. 54 rozporządzenia 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczącego wykonywania rozporządzenia WE Nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz.UrzUEL. 2009.284.1 ze zm.) - dokumentem dającym podstawę do zaliczenia okresów ubezpieczenia/zatrudnienia przebytych w innym państwie członkowskim do prawa do zasiłku dla bezrobotnych na zasadach koordynacji.
•	Jeśli osoba pracująca w krajach UE, EOG oraz Szwajcarii powróci do kraju zamieszkania lub jest pracownikiem przygranicznym, zarejestruje się            w powiatowym urzędzie pracy i zawnioskuje o rozpatrzenie prawa do zasiłku dla bezrobotnych obowiązek potwierdzenia składek na wypadek bezrobocia leży po stronie instytucji właściwej czyli wojewódzkiego urzędu pracy. Uzyskanie dokumentu SED* z instytucji właściwej państwa zatrudnienia zależy jednak od przedstawienia wszelkich dokumentów potwierdzających zatrudnienie    i ubezpieczenie w krajach UE, EOG oraz Szwajcarii, tzn. umowa o pracę, odcinki wypłat, numer ubezpieczenia w państwie wykonywania pracy, świadectwo pracy itp.
•	Zgodnie z art. 71 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia       i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2017.1065 z późn. zm.) prawo do zasiłku przysługuje bezrobotnemu za każdy dzień kalendarzowy od dnia zarejestrowania się we właściwym powiatowym urzędzie pracy z zastrzeżeniem art. 75 jeśli w momencie składania wniosku o ustalenie prawa do zasiłku osoba dostarczy dokument PD U1 lub na podstawie dostarczonej przez osobę dokumentacji jej pracy za granicą, zagraniczna instytucja potwierdzi spełnione przez daną osobę okresy ubezpieczenia, zatrudnienia lub pracy na własny rachunek.
Natomiast jeśli osoba dostarczy dokument PD U1 w terminie późniejszym bądź na prośbę instytucji zagranicznej dostarczy dodatkowe dokumenty potwierdzające jej zatrudnienie zgodnie z art. 71 ust. 6 ww. ustawy prawo do zasiłku przysługuje od dnia udokumentowania.
•	Ponadto, każda osoba bezrobotna, aby uzyskać prawo do zasiłku dla bezrobotnych      w Polsce musi spełnić warunki ustawodawstwa polskiego, czyli udokumentować okres uprawniający do zasiłku co najmniej 365 dni w okresie 18 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień zarejestrowania w powiatowym urzędzie pracy, zgodnie z art. 71 ust. 1 ww. ustawy.

……………………..dnia…………………           ……………………………………
     miejscowość                      data                                           czytelny podpis

*SED – dokument funkcjonuje tylko w wersji elektronicznej i tylko w obrocie pomiędzy instytucjami.
Informacje zawarte w tym dokumencie osoba bezrobotna otrzymuje w formie zaświadczenia.